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■ 出生日期（必填）※未成年人请检查这里 年 月 日
■ 性别（必填） 男性女士
■ 电话号码（必填）
■ 电子邮件地址（必填）
■ 预约日期和时间（必填） ｜第一个想要的日期｜第一次想要的时间9:4510:0010:1510:3010:4511:0011:1511:3011:4512:0012:1512:3012:4513:0013:1513:3013:4514:0014:1514:3014:4515:0015:1515:3015:4516:00 ｜第二个想要的日期｜第二次想要的时间9:4510:0010:1510:3010:4511:0011:1511:3011:4512:0012:1512:3012:4513:0013:1513:3013:4514:0014:1514:3014:4515:0015:1515:3015:4516:00 ｜第三个想要的日期｜第三次想要的时间9:4510:0010:1510:3010:4511:0011:1511:3011:4512:0012:1512:3012:4513:0013:1513:3013:4514:0014:1514:3014:4515:0015:1515:3015:4516:00
■ 我想在当天接受治疗 做不要做（仅咨询） ※即使您希望在当天接受治疗，也可能会根据医生的检查结果要求您不要这样做。
■ 你去过我们医院吗？（必填） 是的不（第一次访问） ｜我想问一下第一次预订的人。请告诉我们您是如何知道我们医院的。 互联网搜索SNS熟人介绍其他
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